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Complicaciones / efectos adversos / riesgos identificados durante el uso: *
Complications / adverse effects / risks identified during use: *
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When did the affected person start treatment? *
Batch: *
Expiration date: *
Age: *
¿Cuándo inició el tratamiento la persona afectada? *
Lote: *
Fecha de caducidad: *
Edad: *
Describir: *
Describe: *
Por favor, describa el diagnóstico: *
Please, describe the diagnostic: *
Si no es la primera vez, describa cuantas veces ha usado el producto con anterioridad: *
If it is not the first time, please describe the number of times used before: *
Si es así, descríbalo: *
If yes, please describe the reaction: *
Por favor, describa: *
Please, describe: *
Si la respuesta a la pregunta de arriba es SÍ, cuáles eran las condiciones? *
If the answer of the question above is YES ¿Which were the conditions? *
Por favor, describa: *
Please, describe: *
Si es así, por favor describa: *
If yes, please describe: *
Si es así, por favor describa: *
If yes, please describe: *
Especifique cualquier medicamento utilizado antes o durante el uso del jarabe para la tos: *
Specify any medication used before or during the use with the cough syrup medical device. *
Si es así, por favor describa: *
If yes, please describe: *
Si es así, ¿cuál? *
If yes, please describe: *
¿Ha experimentado efectos adversos? En caso afirmativo, descríbalos. *
Have you experimented adverse effects? If yes, which ones? *
Alergias conocidas: *
KNOWN ALLERGY: *
Reacciones adversas similares: *
SIMILAR ADVERSE REACTIONS: *
Nombre y apellido de la persona afectada: *
Surname and name of the affected person: *
Teléfono: *
Telephone: *
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